Declaración Jurada Grupo Familiar a Cargo

Año

GRUPO FAMILIAR: Cónyuge/Hijos/Padres. Hijos estudiantes presentar fotocopia del carnet de la obra social.
Cada integrante de su grupo familiar abonará una cuota como socio participante (Adecuación a exigencias del INAES).

Datos del titular

Legajo
Apellido/Nombre del titular
Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa o dd/mm/aaa o ddmmaaaa)
Documento N° (12345678 o 12.345.678)
Teléfono Particular
Celular
Domicilio Particular
Barrio
Localidad
Provincia
C.P.
Cod. Sucursal (en caso de envío de libros y/o útiles)
Teléfono Sucursal
Email
Obra Social
Nº Afiliado Obra Social
Pre-Paga
Nº Afiliado Pre-Paga


GRUPO FAMILIAR: Cónyuge/Hijos/Padres. Hijos estudiantes presentar fotocopia del carnet de la obra social.
Cada integrante de su grupo familiar abonará una cuota como socio participante (Adecuación a exigencias del INAES).

GRUPO FAMILIAR

(LOS DATOS DEBEN ESTAR COMPLETOS CASO CONTRARIO NO SE DARÁ INGRESO)
Apellido y Nombres Parentesco Fecha Nac. N° Documento Estado civil
(en caso de hija)
Edad Grado Curso


EN CASO DE HIJOS EN EDAD ESCOLAR, PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR LIBROS:

Apellido y Nombres N° Documento


VENCIMIENTO DEVOLUCIÓN DE LIBROS.
VENCIDO EL PLAZO DE DEVOLUCIÓN DE LIBROS AUTORIZO SE ME DEBITEN LOS IMPORTES CORRESPONDIENTES A LOS MISMOS.


ESTA DECLARACIÓN TIENE VALIDEZ POR UN AÑO.
ANUALMENTE SE DEBERÁ ACTUALIZAR LA DECLARACIÓN JURADA DE SU GRUPO FAMILIAR.