ASOCIACIÓN MUTUALISTA DE EMPLEADOS DEL BANCO DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA
27 de Abril 275 - CP: X5000AEE - Córdoba - Tel. / Fax 0351 - 4212114 (Línea Rotativa)

 
Autorización de Descuento Correspondiente al Servicio de Federación Odontológica
 
POR LA PRESENTE AUTORIZO A LA ASOCIACIÓN MUTUALISTA DE EMPLEADOS DEL BANCO DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA A DESCONTAR DE MIS HABERES MENSUALES EL IMPORTE CORRESPONDIENTE AL SERVICIO DE FEDERACIÓN ODONTOLÓGICA OBRANDO LA ASOCIACIÓN MUTUALISTA DE EMPLEADOS DEL BANCO DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA SOLAMENTE COMO AGENTE DE RETENCIÓN.-

Apellido y Nombres
Parentesco
Fecha de Nacimiento
DNI
       
       
       
       
       
       
       
       


DATOS PERSONALES DEL TITULAR
Apellido y Nombres:
________________________________________
Número de Legajo:
________________________________________
DNI:
____________Fecha de Nacimiento:__/__/____
Calle:_________________________Nº______
Piso:_____Dpto:________Barrio:____________
Localidad:
_____________________C.P:_______________
Provincia:
________________________________________
Teléfono:
________________________________________
Cod. Sucursal
________________________________________
 
   
 
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Fecha
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Firma del titular
 
 
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Aclaración de firma