A.M.E.B.P.C. - Farmacia

Solicitud de Medicamentos

Datos personales

Apellido y Nombres
Legajo
DNI (12345678 o 12.345.678)
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Datos de la sucursal bancaria (para el envío)

Sucursal
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Interno

Medicamentos solicitados

Nombre Dosis (*) Presentación (*) Cantidad (*) Observaciones
(*) Nota: en Dosis (ej: 10mg, 100mg, etc.), en Presentación (si son comprimidos, ampollas, etc.), en Cantidad (ej: caja por 12 comprimidos, caja por 24 ampollas, etc.)
Cantidad de cuotas